1866年，日本大阪城的将军府内，中医和西医吵起来了。

这时候，21岁的日本幕府将军德川家茂，因为严重的脚气病，已经生命垂危，奄奄一息。

很多人可能觉得奇怪：脚气病？脚气也会要命吗？

脚气病和脚气是两码事。

脚气，英文Tinea Pedis，学名足癣，俗称香港脚或脚癣，是由致病性真菌引起的足部皮肤病，具有传染性，但不会致命。

脚气病，英文Beriberi，是维生素B1（硫胺素）缺乏导致的，可以致命。

维生素B1缺乏会导致所有脏器出现代谢障碍，其临床主要有两种类型：

一种称为干性脚气病或瘫痪型脚气病，患者出现多发性周围神经炎，引起疼痛和所支配肌肉功能丧失，病变往往由下而上对称发展。患者常由于小腿肌肉瘫痪，导致只能拖曳着足部行走。随着病情进展，患者会出现肌肉瘫痪，最终卧床不起，虚弱得无法进食，最终死亡。

还有一种称为湿性脚气病或者水肿型脚气病，疾病损害心脏，导致心功能衰竭和死亡。患者出现厌食、恶心、呕吐、尿少及周围性水肿。可查见肝大、胸腔积液、腹腔积液和心包积液体征。

脚气病导致的心功能衰竭，中医称为“脚气冲心”，属于危症。

德川家茂画像

德川家茂是江户幕府第14代将军，在那个时期，日本医学还是以中医为主流，但是西医也已经逐渐传入。日本的西医主要从荷兰传入，所以称为兰医；而中医是从中国传入的，所以又称汉医。

面对将军的病情，将军府的中医们都束手无策。这时候，日本近代史上一个有名的兰医出场了，他叫松本良顺。

以松本良顺为代表的西医，强烈建议用西医的方法治疗。这遭到了中医的强烈抵制，他们不仅嗤之以鼻，还认为这属于数典忘祖。

松本良顺16岁在兰医学私塾兼佐仓顺天堂的父亲那里学习兰医，25岁又在日本海军讲习所向荷兰军医学习，属于当时日本罕见的根正苗红的兰医。虽然那时候西医也不怎么发达，但是比中医还是先进不少，代表当时日本最高医学水平的松本良顺对中医很看不上眼。当然，中医对他同样看不上眼。

松本良顺

松本良顺那时候34岁，正是血气方刚的年纪。和中医吵着吵着，火气上来了，他一拍桌子：“如果兰医治不好脚气病，老子切腹给你们看！”

中医依然不依不饶：“将军身体尊贵，你那贱命值多少钱？”

就在这时候，从昏睡中醒来的德川家茂发话了：“松本啊，你既然敢以性命相搏，我要是不敢试试兰医，那也太没种了。”

一锤定音，治疗权交到了以松本良顺为代表的西医手里。

可惜，结局很尴尬。

不久后，德川家茂就病死了。

好在德川家茂是个厚道人，临死之前特意嘱咐：“不得问责松本良顺。”

身为一个行医多年经历了各种酸甜苦辣的医生，看到德川家茂临死前特意嘱咐不得难为医生这一段，我都感动得有点想哭。

1866年8月29日，幕府将军德川家茂病死，年仅20岁。他死的那一天，德川幕府的重臣胜海舟在日记中只有一句话：“德川家，走向了灭亡。”

对于德川家茂，胜海舟给予了相当高的评价：“因为过于年轻而被这个时代所玩弄。如果活得久一点，或许会成为一个名留青史的英迈君主。”

德川家茂死得实在不是时候。

当时的日本面对列强叩关侵略引发的民族危机，日本处在两个前途、两种命运大决战的关键时期。以幕府为代表的一方，力图维护传统的幕府统治，内部的开明派同时也积极主张学习西方，以幕府为主导进行改革。而以西南强藩为代表的另一方，则力图推翻幕府统治，以天皇的名义进行全面改革。

那么，哪种模式对于日本前途最有利呢？很明显是后一种。因为日本天皇虽然号称万世一系传承不断，却一直是个摆设，没有实权，实权掌握在幕府手中。

在旧体制下，幕府有巨大的既得利益，仅直属的领地就有800万石收益。幕府主导的改革，很可能和中国的洋务运动一样，虽然能收到一些成效，却无法从根本上改造日本的政治体制。

而天皇长期处于无权状态，改革对其利益损伤不大，甚至有益。日本皇族常年仰幕府鼻息，过惯了穷日子，没有清皇室那种奢靡之风。改革的阻力远没有当时的中国那么大。

在近代史上，中日两国几乎同时开始了自救运动。中国选择了不触动政治体制的洋务运动，而日本则进行了彻底得多的明治维新。中日两国所选的不同道路，其实主要与两个皇室的权力大小有关。中国高度中央集权，清皇族为维护既得利益，坚决不肯搞政治改革。日本天皇由强藩扶持上台，没有独掌大权的能力，得以推行较为彻底的政治改革。

这两种不同的改革路线，决定了中日两国的百年国运，造成了中国近代百年国耻，这是后话。

德川家茂病的时候，幕府和倒幕强藩的争斗正处于白热化状态，幕府对带头倒幕的长州藩发动了第二次征长战，而长州藩也不示弱，与萨摩藩联盟，与幕府军对抗。当时前线的形式对幕府不利，但并非无法支撑，胜负尚难预料。

然而德川家茂在这个时候死了。

德川家茂死亡的消息虽然被幕府严密封锁，但还是很快传到前线。本已经平静的前线局面瞬间大变，征长战以幕府的完败告终。

同时，幕府也被继承人问题搞得焦头烂额。德川家茂临死前指定了继承人，但这个继承人只有三岁，在这种复杂局面下让一个小孩子继承将军的位置，简直是开玩笑。幕府家臣们商量好久，最后选择了后来的末代将军一桥庆喜继位，他改名为德川庆喜。

德川庆喜

德川庆喜是一个淡泊名利的人，他本来早就该当将军，但他把位置让给了德川家茂。德川家茂死了，家臣又找他继位，他还是推三阻四。德川庆喜继位后也采取了一些措施，试图维护幕府统治，但最终选择了和平交权，奉还大政于天皇。而倒幕派也没有太难为他，他作为富家翁于77岁寿终正寝。

松本良顺最终没有切腹，而是灰溜溜地离开了将军府。不过这事儿也真不能怪他医术不精，在那个年代，医学对脚气病的病因并不了解，也没有有效的治疗方案。

德川家茂为什么会得脚气病呢？

首先要怪日本的饮食传统。

我们在前面讲过，脚气病是由维生素B1缺乏导致的，维生素B1又称硫胺素，可以从食物中摄取。谷类、豆类、坚果类、瘦猪肉及动物内脏等食物是维生素B1的丰富来源。675年，日本天武天皇颁布了“肉食禁止令”，禁食牛、马、犬、猿（猴）、鸡之肉。在佛教教谕和天皇禁令的双重影响下，绝大多数日本“有识之士”索性一刀切，放弃了一切四脚兽类的肉，进入了只吃鱼的半素食时代，而且贵族绝不吃肉，穷人才吃“低贱”的肉。维生素B1在蔬菜、水果和鱼类中含量很低，日本贵族这种半素食的饮食习惯，容易造成维生素B1的缺乏。

而且，日本人有吃生鱼的习惯，某些鲜鱼和甲壳类体内有一种能破坏硫胺素的酶——硫胺素酶。硫胺素酶加热后会失去活性，如果鱼类不加热直接生吃的话，未失去活性的硫胺素酶会破坏食物中的硫胺素，也就是维生素B1。

其次要怪德川家茂太有钱。

即使日本有半素食的饮食习惯，即使日本习惯吃生鱼，但脚气病在日本发生率依然极低，而主要的患者，就是德川家茂这样的有钱人。当时江户这地方有钱人多，所以脚气病一度被称为江户病。

原因很简单，维生素B1在大米和麦子、玉米的表皮（米糠、麦麸）之中含量也很丰富。日本绝大部分人吃的糙米中，并不缺乏维生素B1。

但德川家茂有钱，他吃的是精米。精米在加工过程中，除了脱壳外，还要用木杵去捣，以去除稻米最外面的薄层，即糠，之后还要在空地上翻扬，利用风力将富含维生素B1的碎糠彻底去除。经过加工的精米，口感和外观都比糙米要好，但维生素B1的含量则大大下降。

稻谷结构和营养分布

但这还没完。将军有钱，做饭用的精米自然要好好淘洗，而维生素B1是溶于水的，经过这一折腾，又损失不少。洗的次数越多，洗得越仔细，维生素B1损失得越多。

在最后煮米的过程中，残余的维生素B1再次被水溶解，而将军大概是不会喝米汤的。

不仅不喝米汤，估计还会经常喝点酒，而酒的代谢，要消耗维生素B1。

在这种情况下，德川家茂因为维生素B1缺乏而生病乃至去世，也就不意外了。事实上，德川家茂的妻子最后也是死于脚气病。

脚气病虽然可怕，但在1870年，它也只是局限在以稻米为主食的地区的一种罕见疾病。

1870年，以蒸汽为动力的碾米机被发明出来，这种机器可以一次性研磨大量稻米，成本低廉，速度快，碾出的大米外观好，口感好，不易腐败，可以长期储存。随着这项新兴技术的迅速普及，在包括日本在内的以稻米为主食的国家和地区，脚气病发病率出现了爆发式增长，一跃成为残酷可怕的流行病，成为一个严重的健康问题。在以精米为主食的日本军队中，这个问题尤为突出。

在1878年至1892年间，日本海军平均每年有1/3应征入伍的水兵因为脚气病而病倒。1878年，日本海军龙骧号在一次前往新西兰的训练航行中，船上278名水兵中有161人得了脚气病，有25人死亡。

1882年，朝鲜京城事变，日本海军与清政府海军对峙于海上。事变最终未变成日本与清政府间的战争，但大量的脚气病患者却让日本海军将领感到极度的恐慌。大量非战斗减员严重打击了日本海军的战斗力，日本海军哀叹：“不解决脚气病的问题，日本海军就没有存在的意义。”

由于西方基本没有这种疾病，所以来日本的西方医生对此束手无策，以为是日本特有的一种风土病。还有的医生推测其病因为“血液的变质”，或以为是由某种不明微生物传染所致。

如果没有那个叫高木兼宽的人，也许，甲午战争就不会爆发。

高木兼宽，日本海军军医，因解决日本海军脚气病问题被封为男爵。

高木兼宽

为解决海军脚气病问题，高木兼宽潜心研究了大量资料。最后，一份日本海军筑波舰1875年的航海记录吸引了他的目光。该舰赴海外训练期间，有大量脚气病患者出现。但仔细区分其发病日期，发现该舰停靠美国海岸期间无人患病。同样的现象还见于该舰1877年去澳洲的航海记录中。高木兼宽对这批士兵进行了调查，其中有人提到的“大家都很高兴，唯有面包令人甚不习惯”这句话引起了他的注意：脚气病是否与士兵的饮食有关？

高木兼宽经过认真的调查分析，发现与欧洲海军相比，日本海军士兵蛋白质摄入量极低，在脚气病大规模发病时尤其如此。他以此推断脚气病是饮食中缺乏蛋白质导致的，并参考欧洲海军的饮食，尝试改变日本海军的饮食结构，增加肉类和牛奶。

高木兼宽对脚气病的解释是错误的，但是，歪打正着，他的措施是对的。那一年，他的舰队只有14例脚气病病例，无人因此死亡。

为了验证自己的理论，高木兼宽游说重臣，面谒天皇，争取到5万元特别航海费，日本海军以高木兼宽确定的新的饮食配置，派“筑波”号重走当年“龙骧”号的远航路线。结果，航行全程中仅有15名脚气病患者，其中有8名是因习惯问题无法按规定食用肉类，4名未食用炼乳。无人死亡。

1887年，日本海军全体采用高木兼宽制定的饮食标准，此前每年有超过1000名脚气病患者的海军，当年仅3人患病。

摆脱了脚气病困扰的日本海军，将狰狞的目光望向了中国。

7年后，1894年，甲午战争，日本海军全歼大清北洋水师。

这一仗，打出了日本百年国运，也打出了中国百年国耻。

日本举国欢庆的人群中，想必既有松本良顺，也有高木兼宽。

然而，日本陆军就没这么走运了。

高木兼宽的蛋白质不足学说，并没有得到日本陆军的认同。日本陆军军医首长森林太郎，坚信脚气病是未知细菌感染造成的，除了以改善环境卫生的方法来预防脚气病外，他认为有强大杀菌作用的杂酚油应该是可以治疗脚气病的。

1904年，日俄战争爆发，日本陆军给士兵配发了大量由杂酚油制成的药丸，并规定士兵按时服用。他们给药丸起了个很威风的名字——征露丸。露，即露西亚，就是俄罗斯。征露，就是征服俄罗斯。二战后改名为“正露丸”，直到现在都卖得很火。

然而，“征露丸”征服不了脚气病，整个日俄战争期间，日本40万总兵力中，9万~20万人患上了脚气病，其中，3956人死于脚气病，严重影响了部队的战斗力。战斗死亡的58387人中，很多人的死亡应该和脚气病有间接关系。这场战争日本虽然取胜，但伤亡之惨重远超预期，战前的目标，也只达到一部分。这和军队中脚气病流行有很大关系。

战争结束后，陆军军医局因此事受到弹劾。陆军军医局为自己辩解的理由之一是：“不能相信非东京大学的研究。”实际上，高木兼宽提出蛋白质与碳水化合物比例失调作为病因解释后，与东京大学、陆军军医之间就始终处于论战的状态。眼见为实的预防效果并不能使对方放弃自己的主张。

这其实也不能全怪陆军军医和东京大学。一则高木兼宽的理论确实是错的，二则与当时国际医学潮流有关。那个时候，细菌学说方兴未艾，德国细菌学家科赫和法国细菌学家巴斯德的事业如日中天。受此影响，研究者在寻找疾病原因时，注意力往往都集中在微生物感染上。

克里斯蒂安·艾克曼

微生物感染理论也影响了另外一位与高木兼宽几乎同时研究脚气病的荷兰科学家——克里斯蒂安·艾克曼。

1886年，28岁的艾克曼来到爪哇岛，协助佩克尔哈林对脚气病进行研究。这项研究是由荷兰政府资助的，因为当时爪哇岛是荷兰殖民地，当地流行的脚气病令荷兰政府颇为头疼。

佩克尔哈林坚信脚气病是细菌感染导致的，并以此为方向进行了八个月的研究，认为自己已经找到了病原菌，觉得大功告成，就班师回朝了，留下艾克曼打理实验室。

艾克曼沿着佩克尔哈林的思路继续研究，他把从脚气病患者的尸体中提取的血液和其他组织注射到健康的兔子身上，期待这些兔子因为感染而出现脚气病症状，但是实验失败了。

艾克曼有点纠结了，难道是实验动物有问题？他决定改为用鸡来做实验。为了节约成本，他的一位助手从附近驻军医院捡回吃剩的精米喂养这些鸡。

然而让艾克曼抓狂的事情出现了：这些鸡无论是否接受注射，都会在六周左右出现和脚气病表现极其相似的多发性神经炎的状况。而此后，更让他抓狂的事情出现了：忽然之间，所有的鸡又都痊愈了。

艾克曼一点点地筛查可能的原因，最终发现医院更换了一个厨子，这个节俭的厨子认为给普通的鸡吃军队的精白米饭非常不合适。而鸡不再食用精米后，多发性神经炎很快就好了。

艾克曼再次尝试以精米喂鸡，鸡又出现了多发性神经炎的症状。把精米加工时去除的米胚和糠皮重新加入鸡饲料后，鸡又痊愈了。

艾克曼又找了监狱里的犯人做实验，让两组犯人食用不同的稻米，结果发现，在配给精米的监狱，犯人脚气病发病率远远高于配给糙米的监狱。

到这个地步，艾克曼距离真理的大门不是一步之遥，而是半只脚已经踏进了真理的大门。但是，对细菌学说走火入魔的他，却提出了一个令人啼笑皆非的解释。

他认为，脚气病是由病菌引起的，致病菌就在精米中，而糙米之所以能够治疗脚气病，是因为它含有糠皮，而糠皮含有可以抑菌的因子。他甚至从糠皮中发现了这种水溶性的因子，取名为“脚气病病菌解毒剂”。

艾克曼终究没能找到他朝思暮想的致病菌。1896年，艾克曼疟疾复发，离开爪哇岛，从此没有回来。接替他的，是另一名荷兰军医格林斯。格林斯在艾克曼工作的基础上大胆地提出：脚气病是机体缺乏某种微量物质所导致的，而这种物质存在于大米的糠皮中。

艾克曼逐渐认同了格林斯的想法。两人后来共同发表了一篇论文，提到精米中缺少一种对健康来讲不可或缺的物质，缺乏此物质可导致脚气病或多发性神经炎。这是1906年，距离维生素这个概念的正式提出尚有六年时间。

可惜，后来艾克曼脑子进水又改了主意，重新认为脚气病是细菌感染引起的，并为此和另外一位坚持脚气病是毒物导致的医生迪伦没完没了地打口水仗，几乎到了水火不容的地步。

1929年，艾克曼与另外一位在维生素研究领域做出杰出贡献的科学家一起，获得诺贝尔医学奖。在颁奖典礼上的发言中，艾克曼依然认为脚气病是细菌感染导致的。

1931年，德国哥廷根大学的化学家温道斯与他人一起，从酵母中分离出硫胺素结晶。

1933年，美国科学家威廉姆斯分析出了硫胺素的分子式。

1936年，人工合成硫胺素成功。

1937年，人工合成的硫胺素在新加坡用于救治累及心脏病的脚气病患者获得成功，10名接受治疗的患者全部存活，而之前这种形式的脚气病死亡率是百分之百。至此，人类彻底战胜了脚气病。

此时，曾险些为此切腹的松本良顺已经去世30年，高木兼宽去世17年，艾克曼去世7年。

《八卦医学史2》，烧伤超人阿宝(宁方刚) 著， 鹭江出版社，2017年2月。